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全国内分泌医生交流糖尿病治疗方案

  在今年中华医学会糖尿病学分会第二十二次全国学术会议(CDS 2018)期间,有这样一个专场,3小时全程爆满,多位全国知名专家登场,话题都离不开吃,这是一次点亮大会、颠覆传统的学术争锋,让我们一起来看看都有哪些“好吃美味”的观点!
  防治糖尿病的首要策略:饮食管理
  饮食管理是2型糖尿病(T2DM)管理的基石。”上海交通大学附属第一人民医院内分泌科主任彭永德教授这样形容。中山大学孙逸仙纪念医院内分泌科主任李焱教授指出,由于生理、病理及药物等因素,T2DM患者表现出的饥饿症状值得警惕,正确帮助和引导患者建立良好的饮食管理十分必要。
  饮食模式是影响患者饮食管理质量的重要因素。彭永德教授着重解析了限热量饮食、间歇性进食(轻断食)和生酮饮食等节食方案的利弊,并指出这些饮食模式缺乏长期、硬终点研究数据的支持,T2DM患者盲目尝试错误的饮食结构或可带来严重后果。
  李焱教授列举了缓慢进食、少食多餐等应对低血糖的建议,并表示,阿卡波糖可减少患者低血糖症状、降低胰岛素抵抗,有效缓解血糖高或低状态所致饥饿症状,阿卡波糖100mg可延长患者胃排空速度、增加饱腹感1,2,这些有助于优化T2DM患者的饮食管理。
  北京医院内分泌科主任郭立新教授优选的药物治疗方案:经典降糖药阿卡波糖能够缓解餐后低血压,研究显示该获益可能与阿卡波糖抑制和延缓碳水化合物吸收、将食物推到肠道远端延缓胃排空、非促泌机制和减少血糖波动的作用相关。
  糖尿病患者降低体重该注意什么?
  肥胖是多数T2DM患者的特征,但在减重方面,第四军医大学西京医院内分泌代谢科主任姬秋和教授认为,减重难,维持减重效果更难,而体重波动会带来脂肪型肥胖、代谢及心血管疾病风险增加等劣势,因此他风趣地总结:“如果不能长期稳定地减重,我们还不如安心地做一个体重稳定的胖子。”
  剧烈波动的血糖比单纯高血糖危害更大,平稳降糖对血糖波动较大、餐后血糖较高的亚洲糖尿病患者而言更加可贵。姬教授提出,阿卡波糖降糖消“峰”去“谷”,能够在降糖的同时显著改善血糖波动。
  针对糖尿病患者的减重,同济大学附属东方医院内分泌科主任冯波教授从改善肠道菌群的角度展示了积极影响肠道菌群、降低患者体重的循证之路:糖尿病前期和确诊糖尿病患者的肠道菌群与健康人显著不同。 阿卡波糖与膳食纤维的组合已被证实能够有效改善患者血糖指标、体重及血脂,肠道菌群的改善被认为是与该获益相关的关键。包括GUT在内的系列临床研究证实,阿卡波糖100mg治疗能够显著改善肠道菌群构成、调节肠道菌群数量,或可降低糖尿病患者结直肠癌风险。
  在中国,节约内源性胰岛素分泌、降低餐后血糖的治疗方案越来越广,但如何从种类繁多、机制不一的降糖药家族中选择更适合中国患者的药物方案?
  天津医科大学代谢病医院副院长陈莉明教授观察到,大多数糖尿病前期及糖尿病患者常处于高胰岛素状态,因此对比促进内源性胰岛素分泌(“竭”)及节约内源性胰岛素分泌(“节”)两种方案,在延缓患者糖代谢异常进展、降低新发糖尿病风险、长期获益等方面的研究数据,以阿卡波糖为例的“节”方案能够更好地延缓患者糖代谢异常进展,并显著降低中国糖尿病前期人群新发糖尿病发病风险,因此在糖代谢紊乱早期,“节”比“竭”似乎更加可行。
  中日友好医院内分泌代谢病中心主任杨文英教授,曾发起了在糖尿病领域拥有非凡影响力的开创性探索——MARCH研究。众所周知,鉴于地域与种族的差异,中国T2DM治疗不能照搬欧美指南,因此以MARCH研究为代表的一批具有国际影响力的中国循证证据表明,在中国新诊断T2DM初始治疗方案中,通过改变饮食结构,控制碳水化合物摄入,能够显著降低患者的餐后血糖。比如使用阿卡波糖能驱动降低糖化血红蛋白(HbA1c),降低新诊断患者体重、节约内源性胰岛素、降低患者冠心病的发病风险。
  综上专家分析,总结了以下几点:
  1、饮食管理很重要
  2、阿卡波糖对预防和控制餐后高血糖很好
  3、阿卡波糖(控糖吸收)+膳食纤维(营养饱腹)更好
  MARCH研究的最终目的在于分析中国2型糖尿病临床治疗特别是初始治疗的特点,探索α糖苷酶抑制剂对中国2型糖尿病患者的治疗效果和部分机制,对探讨我国2型糖尿病的口服药物治疗具有重要意义。
  中国2型糖尿病以碳水化合物摄入为主的饮食结构特点导致了餐后血糖的普遍高企,如何通过延缓碳水化合物在肠道的吸收来降低餐后血糖,在糖尿病防控中具有重要意义,此类方案在中国2型糖尿病患者中需求广泛。
  药物干预能否成为预防手段?
  目前开发的α-葡萄糖苷酶抑制剂主要有阿卡波糖、伏格列波糖以及米格列醇,它们与双胍类的区别是延缓而不是抑制糖类的消化吸收,既可单独应用,也可与磺脲类、双胍类或胰岛素联合应用。
  阿卡波糖(拜唐苹)与米格列醇均由德国拜耳公司研制并领跑口服糖尿病用药,占据市场73%的份额。在一线城市医院的销量较高,尤其是北京市,占全国总销售额的21.72%。其次是天津、上海和广州,销售占比均在5%以上,2016年总销售额约为12亿元人民币,而这些份额仍远远不够。
  此次专场会,拜耳药业如此高规格举办大范围的学术研讨和临床循证,其拜唐苹现有治疗糖尿病的适应症已经不能满足市场需求和企业愿景,项庄舞剑意在中国35.7%的糖前期人群。尽管中华医学会糖尿病学分会《2017版中国2型糖尿病防治指南》指出,国内外相关指南不推荐药物干预作为预防糖尿病的主要手段,但这并不影响或阻止阿卡波糖成为预防糖尿病领域的首个药物适应症或学术引领而付出努力,毕竟巨大的市场需求充满巨大的想象和无限动能。
  阿卡波糖的适应症是配合饮食控制治疗糖尿病,说明配合饮食控制也很重要。作为药物,在阿卡波糖治疗期间,由于结肠内碳水化合物酵解增加,常导致胃肠胀气和肠鸣音,甚至出现腹泻和腹胀,如果不遵守规定的饮食控制,则胃肠道副作用可能加重。
  对有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者禁用,严重肾功能损害的患者禁用。孕期和哺乳期妇女不建议使用。当每日用量达到150至300 mg的患者,可能发生肝功能损害,出现无症状的肝酶升高。当分解果糖和葡萄糖的速度过于缓慢时会导致低血糖,而纠正这种低血糖需要使用葡萄糖。
  生活方式和饮食干预的路在哪里?
  是药三分毒,阿卡波糖虽好,也不能多吃。最安全的方法还是通过饮食控制。在最新研制的国家发明专利配方食品——魔遇膳食饼中,其主要功能成分魔芋葡甘聚糖,作用机制类似阿卡波糖。
  葡甘聚糖具有高黏度,会降低食物的消化吸收作用,阻止碳水化合物的吸收,延缓胃排空时间,降低肠道对葡萄糖吸收的速度,明显降低空腹及餐后2h血糖。研究表明魔芋葡甘聚糖可模仿阿卡波糖的保护作用,减慢碳水化合物的吸收。体内实验表明魔芋葡甘聚糖能较明显抑制α-糖苷酶活性,抑制蔗糖的吸收,但不抑制葡萄糖的吸收,间接证实葡甘聚糖可能具有与伏格列波糖片同样的作用机制,这表明葡甘聚糖可能具有抑制α-糖苷酶的作用特性和药效机制。
  魔芋膳食饼的主要成分为魔芋葡甘聚糖,配比有燕麦、菊粉、大豆蛋白等营养成分,升糖指数低,营养均衡,膳食纤维含量高,上市以来累计有一万多名糖尿病和肥胖人群使用,反馈效果较好,主要体验特点为:
  1、饱腹感好:食用20-40克,配合饮用200-300毫升热水,均有较为满意的饱腹感,可以作为代餐使用。
  2、改善肠道功能快速:食用后5-8小时,出现肠道蠕动并产生排便,24小时内排便次数为1-2次,首次食用后排便量比平时增加,大便成型,不会出现腹泻情况。
  3、改善餐后血糖:糖尿病患者餐前半小时20克或40克做为主食,餐后2小时血糖会有不同程度下降,平均下降3-5mmol/L。
  4、防止出现低血糖:两餐间、临睡前做为零食加餐,较少出现出冷汗等低血糖现象。
  5、控制体重:一般食用4-8周,体重下降3-10斤,血脂下降等。
  专家共识认为,糖尿病的治疗应以患者为中心,满足患者临床和生活的实际需求,包括:有效控制病情,使血糖达标;降糖方案简便尽量不影响日常生活;降糖方案可以长期坚持,联合用药少,省钱又容易执行;治疗手段尽量生活化,院内院外共管,依从性好。
  我国新诊断2型糖尿病患者以餐后血糖升高为主,糖尿病与饮食密切相关,是“吃”出来的疾病。重视饮食管理、合理减重降糖是优化糖尿病管理不容忽视的重要举措。降低餐后血糖、改善血糖波动,是糖尿病早期预防和糖尿病综合管理的重中之重,未来或将引领改变中国糖尿病现状!

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