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面对日益增长的肥胖与糖尿病,最新医学真相和防治误区在哪里?

在上期文章《在肥胖和糖尿病进程中,高胰岛素状态到底是因还是果?》中,通过分析肥胖和糖尿病患者的胰岛素代谢情况发现,胰岛素分泌增加与肥胖加重相关,高胰岛素水平是引发肥胖的关键环节,高胰岛素状态可能发生在所有代谢异常之前。
因此,高胰岛素状态是导致肥胖加剧和糖尿病发生发展的罪魁祸首!
那么,如何改善高胰岛素状态、减轻高胰岛素血症?面对日益增长的肥胖与糖尿病人群,我们的防控措施与治疗手段是否存在一些误区?
2017年度国际“班廷奖”获得者Domenico Accili博士曾在获奖演讲中指出:当前医学界对于糖尿病的治疗仅仅只能控制疾病症状,而非逆转和改善,主要是因为无法解决糖尿病发病的两大关键因素:胰岛素抵抗和β细胞功能障碍。使用胰岛素治疗也只是“外援式输血模式”,仅能控制疾病。只有回归“本源”,通过改善胰岛自身功能,才能真正逆转或改变糖尿病。
1972-1992年间,有研究者在美国芝加哥约瑟夫医院收集了15000名患者和健康志愿者数据,证实在糖尿病前期人群中,有91%的糖耐量减低(IGT)人群处于高胰岛素状态。
“内源性胰岛素分泌亢进和餐后血糖的升高”将贯穿整个糖尿病前期到新诊断糖尿病阶段。而一旦进展为新诊断糖尿病患者,体内胰岛素水平将会快速下降。
如果不能从源头上及时纠正高胰岛素水平,糖前期患者将进一步走向糖尿病的不归路。
因此,在代谢紊乱早期,减少胰岛素消耗,节约内源性胰岛素分泌,降低高胰岛素水平对于减轻肥胖和延缓糖尿病进展至关重要。
目前主流医学界认为,实现糖尿病缓解的常见有效方式为:胰岛素强化治疗、代谢手术、常规药物降糖、限制热量摄入进行体重控制。那么,这些方法都有哪些优势和劣势呢?

胰岛素强化治疗
对于新诊断2型糖尿病患者,通过短期胰岛素强化治疗可最大程度地控制血糖,减少高糖毒性对胰岛细胞的损伤,明显修复β细胞功能,改善胰岛素抵抗,可使近半数患者获得1年以上的临床缓解期。
很多住院患者入院后被使用胰岛素泵来快速稳定控制血糖、缩短住院天数。院内短期使用是可以的,但对于长病程糖尿病患者,胰岛素强化治疗效果差,自身胰岛功能不能得到正常生理性应激反应,功能会逐步弱化乃至消失,形成外源性胰岛素依赖。
而出院后患者血糖水平仍然难以平稳控制,导致病情反复,院内院外两重天。
代谢手术治疗
通常在术后一周左右便可得到缓解,减少总体和餐后的胰岛素分泌,改善β细胞功能,血糖逐步恢复正常。代谢手术不单纯是通过减重来控制血糖的,还有多重因素共同发挥作用。
代谢手术最明显的效应是体重下降,比如胃转流术(RYGB)和胆胰转流术(BPD),通过减少胃容量或限制食物摄入量,降低刺激产生饥饿感的激素分泌,产生对摄食中枢的抑制。
但术后体重并非自然下降,依然需要控制饮食并保持运动,否则还是会反弹。
常规药物降糖
关于药物降糖,在Bedford研究及10年随访中证实,磺脲类不能延缓IGT进展为糖尿病。2017年Cochrane数据荟萃分析认为:糖代谢异常早期最佳降糖策略应是在降低血糖的同时,避免加重高胰岛素血症。
使用促泌剂类降糖药(磺脲类),虽然在短期内能降低血糖,但不能延缓疾病进程,无法维持长期疗效,而使用节约内源性胰岛素的治疗措施可延缓糖代谢紊乱的进展,显著延缓疾病的发生发展。
我国自主研发的原创新药PPARα/γ/δ受体全激动剂西格列他钠等新一代胰岛素增敏剂,在改善肝脏的胰岛素敏感性、改善脂肪肝、改善能量代谢、改善体脂分布(增加皮下脂肪,减少内脏脂肪)等方面发挥作用,具备这些特点的药物可能更具优势,而不是单纯降糖。
限制热量摄入进行体重控制
2008年Taylor教授提出的“双循环假说”受到了广泛的认可,该假说认为能量过剩是所有2型糖尿病发病的共同机制,纠正能量失衡可逆转肝脏和胰岛两个恶性循环,同时改善肥胖可以使糖尿病和代谢紊乱得到缓解。
因此,控制热量的摄入是关键。
DiRECT系列研究结果显示,干预1年,能量限制组中高达46%的患者获得糖尿病缓解(HbA1c<6.5%),当体重降低≥15kg时,糖尿病缓解的患者比例更是达到了86%,而常规治疗组中仅4%。
通过极低热量饮食(600千卡/天)只需1周,肝脏脂肪即可减少30%,第一时相胰岛素分泌即可得到改善,且减重越多,糖尿病缓解越显著。
进一步研究发现,体重的降低首先是源于肝脏脂肪的减少,进而显著改善胰岛素抵抗,而维持低体重状态可使β细胞功能逐渐恢复,糖尿病症状持续缓解,真正从“本源”上实现糖尿病的缓解,甚至实现逆转可能。
针对以上几种治疗方案,胰岛素抵抗在早期完全可以通过改变生活方式进行干预。比如食用低升糖指数食物来减轻胰岛负担,减少胰岛素消耗,通过科学运动增加体内代谢和能量消耗,最终通过体重控制实现无药缓解。
针对高胰岛素血症及长病程糖尿病患者,应该将生活方式干预和药物治疗同时进行,口服药物,比如二甲双胍或GLP-1受体激动剂均可明显改善胰岛素抵抗。也可以选用代谢手术治疗,快速改善高胰岛素状态。
无论采取哪一种方案,饮食干预都是最基础和长期必要的手段。饮食治疗也是最简单有效、经济实用的方法,但由于种种原因却一直受到忽视和偏见,或许这才是肥胖与糖尿病防治的真实误区。
关于饮食干预的最新国际研究:
2019年9月24日,华中科技大学同济医学院公共卫生学院营养与食品卫生学系单志磊等联合美国哈佛大学、塔夫茨大学等研究人员在国际顶级医学期刊JAMA(IF=51)在线发表的原创性研究成果认为: 
不健康的饮食(劣质的碳水化合物:包括精制谷物,含糖饮料,蛋糕等)是全球非传染性疾病的主要危险因素,包括2型糖尿病、心血管疾病和某些类型的癌症。在美国,不良饮食被认为是导致死亡的主要原因。因此,调整人群中的饮食结构,对于进一步预防相关的非传染疾病具有重大意义。
2019年9月15日,中国工程院院士、上海交通大学医学院附属瑞金医院副院长宁光教授在“2019上海21世纪国际医学论坛”上指出,“代谢是人活得好的重要因素!代谢问题关乎着人类的生活质量。代谢的基本问题是能量代谢的平衡,每天能量的摄入、排出和消耗水平,决定着我们每天到底应该吃多少,决定着身体的健康状况。”
英国牛津大学Michael E. DeBakey VA医疗中心的心脏病专家Salim Virani博士指出:没有任何药物可以取代健康的生活方式。饮食和运动永远是第一位的,即使适度的减肥也有益于健康。
总结:
有关2型糖尿病,目前认为β细胞功能障碍并不是源于细胞数量的永久性减少,而主要是由于机体的代谢异常所导致的可逆性改变。有效地改善胰岛素抵抗(尤其是肝脏胰岛素抵抗),减少脂质的合成进而降低胰腺的脂质沉积是糖尿病治疗的关键。
尽管糖尿病被认为是不可治愈的疾病,但是通过一些综合治疗包括饮食干预方案,可以让糖前期及早期糖尿病患者恢复到无药缓解状态。这或许为当下糖尿病急速蔓延的现状找到切实可行、简单有效和实现全民防控的最好举措。
只治不防、局限于对症治疗、单纯药物降糖,过去数十年来对于糖尿病的防治或许走入了一个误区!
正如2017年度班廷奖获得者Domenico Accili博士所说,当前的临床治疗并未改变或逆转糖尿病发病的两个关键原因,即胰岛素抵抗和β细胞功能障碍,2型糖尿病的缓解机制与改善结局与这两个关键原因密切相关,只有摘掉悬挂在头上的这“两把剑”,2型糖尿病才会最终被人类征服。
呼唤:
当前医疗界仍有一些从业者受制于体制沉疴,沉迷于药企推动,彷徨于学术局限,循规蹈矩于单纯药物模式,过度追求单一降糖结局,忙于应对甚至无可奈何于不断涌现的新诊断患者和新发生的各式并发症,躲在现行医疗体制的围城内安于现状、盲目自大甚至毫无作为!
医疗的结局是为患者实现一个健康的结果。这个过程可以不拘泥于任何手段和方法。药物的、手术的、院内的、有偿的是职责所在和价值体现,教育、关心、饮食、营养、预防、院外支持更是科学选择和有益补充。
美国医学博士特鲁多的墓志铭上写着:“有时,去治愈;常常,去帮助;总是,去安慰。”当下,或许我们走得太快,走得太远,但不要忘了,曾经,我们为什么出发?

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